(附件一)
嘉義市114學年度補助大專院校學生學習活動計畫
自主學習申請書
學校名稱：	
就讀科系及年級：	
申請人：	聯絡電話(手機)：	
居住地址：	
學習期程	     年       月       日起 至    年       月       日止	
學習目標與規劃	請簡述	
選讀書籍	書名	作者		金額	備註(出版社等)	

					
請黏貼學生證影本
(正面)	請黏貼學生證影本
(背面)	
申請人簽名：	年　　月　　日	
審核結果	□同意補助
□不予補助	審核意見