113學年度第2學期臺中市中等以上學校勤學優秀學生獎學金 申請書	中華民國 年 月 日
申請人	姓 名	性別	身分證字號	遷入本市日期	住 址 及 電 話	申請人（簽章）

. 年 月 日	住址： 手機： 電話：（日） （夜）
學生家庭狀況	父	（存、歿）	兄	人	姊	人	家境現況陳述

母	（存、歿）	弟	人	妹	人

家長工作職稱	工作性質
就讀 學校	校 名	學制別	申請組別	前學期成績	智育	本學期是否受領其他公部門獎學金

日間部 補校或進修部(含進修推廣部)	國中組 高級中等學校組 大專院校組(含研究所)

（請四捨五入至小數第2位）	□已受領其他公部門獎學金： (請填入已領公部門獎學金名稱) □未受領其他公部門獎學金
清寒 情形 （請勾選）	□持有區公所出具之低收入戶或中低收入戶證明者。 □家庭於最近一年內遭遇變故致生活陷於困難，經導師出具證明者。 □其他家境清寒經導師出具證明者	檢附 證件 （請勾選）	□申請書。 □足資證明遷入本市日期之戶口名簿影本或戶籍謄本（否則視為送件不全，不予受理） □清寒證明書 □導師證明。 □前學期加蓋學校證明章成績單影本。	學校 審查 結果	□審查合格，予以薦送 □審查不合格，予以退件
一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由就讀學校彙轉，個人申請概不受理。 三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書下方處逐級核章。

承辦人 主任 校長

113學年度第1學期臺中市勤學優秀學生獎學金 導師證明	中華民國 年 月 日
學生家庭生活情 況暨本案相關證 明	（請用50～150字敘述學生現況、申請本獎學金之理由等）
學校審查結果
一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由就讀學校彙轉，個人申請概不受理。 三、導師證明請導師依行為事實記錄之，不作綜合性評價及等第轉化，勿由學生自行填寫。 四、學校審查意見請力求確實，並於審查後於證明書下方處逐級核章。

導師 承辦人 主任 校長